第二九章：全院大會診

　　早上交班的時候柳絮似乎精神不佳，悶悶不樂。

　　“別急嘛？不是還有好幾天時間？”林小北開導道。以他對她的了解，估計這丫頭昨晚沒查到相關資料。

　　“要你管。”柳絮沒好氣地說。

　　“約，還真生氣了。”他逗道。

　　“哼！”

　　“不就是那么點事嗎？瞧你急成這樣！”

　　“什么什么事呀，你懂啥呀？”柳絮想吃了火藥一樣。

　　“嘿，我不是好心勸你嘛？”

　　“誰要你好心了！”

　　“好，行，行，我才懶得管你呢?！绷中”迸隽藗€沒趣，怏怏地說：“你千萬別求我?！?p>　　此后兩人一直沒說話，但工作期間倒還是一如既往地默契。林小北需要幫忙的時候，柳絮總會及時地出現(xiàn)在他身邊，而柳絮遇到問題愁眉苦臉的時候，林小北也默默地指點。

　　中午的時候，林朝兵主任來到手術間，“林小北，這個周六你要負責一臺重要手術?！?p>　　“?。俊绷中”毙闹幸蓡枺@周六他不值班，主任怎么會安排他來做手術？

　　“是普外胡文茂主任親自點名的?！绷种魅我馕渡铋L地說。

　　“哦！”林小北暗自奇怪，他與胡文茂主任并不熟悉，只是合作過幾次，印象并不深刻。

　　林主任并沒有直接說出原因，林小北也不多問。

　　“他們下午4點在普外一科醫(yī)生辦公室就那個病例舉行全院大會診，你去參加?！绷种魅握f到重點。

　　“好的，我知道了?！?p>　　林主任走后，林小北立刻打電話給胡文茂主任。

　　“喂，胡主任，我是麻醉科林小北醫(yī)生。首先謝謝你的欽點，我想問問是個什么病人？”

　　“林醫(yī)生啊，你好。不好意思要給你添麻煩了，這個病人有點特殊。電話里一時說不清楚，這樣吧，你先看下他的病歷，38床，王元生。我們下午有一個全員會診，到時你來參加再具體討論?！?p>　　掛斷之后林小北心里暗罵一聲，“有點”特殊還需要全院大會診？

　　“什么病人？”一直緘口的柳絮終于啟齒，好奇害死貓這句俗語用在她身上再貼切不過。

　　“不知道，普一38床，王元生。先看看病歷是什么情況。”

　　普外一科是肝膽外科，收治的大多是上腹部臟器發(fā)生病變的病人，以肝臟部位病變居多。

　　這類病人輕癥還好，多半是單純的膽囊炎，膽結(jié)石之類的；重癥就非常復雜，病往往年齡偏大，全身基礎疾病多，而且手術復雜，創(chuàng)傷大，對醫(yī)生和病人自身都是巨大的挑戰(zhàn)。

　　柳絮點開后，林小北看了一會兒就眉頭緊鎖。

　　首程如下：

　　患者，王元生，男，76歲。

　　一病例特點：

　　1 主訴：上腹痛三天。

　　2 現(xiàn)病史：患者三天前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部部持續(xù)性疼痛不適，服用止痛藥（具體不詳）未能緩解。現(xiàn)為求進一步治療來我院就診?；颊咦园l(fā)病以來精神睡眠差，大小便正常，體重無明顯改變。

　　3 既往史：既往健康狀況一般，有肺氣腫，肺大泡等呼吸系統(tǒng)病史；有高血壓，冠心病等循環(huán)系統(tǒng)疾病史；有糖尿病等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病史；腦梗；脊柱T8-9結(jié)核病史……無預防接種史，其他無。

　　4 體格檢查：體溫：37.5 ℃，脈搏：不規(guī)則，68次/分，呼吸，喘息樣呼吸，19次/分，血壓：185/98mmHg。神志不清，心臟聽診竇性心律不齊，雙肺濕羅音，腹部緊張，雙下肢水腫。……有上腹壓痛明顯，Murphy（墨菲氏征）+++，肝區(qū)叩痛+++，腎區(qū)無叩擊痛……

　　5 輔助檢查無

　　二診斷：1 腹痛待查；2 肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽總管結(jié)石，梗阻性黃疸；3肺氣腫，肺炎；4 冠心病；5 ……

　　三診斷依據(jù)：同上病例特點

　　四鑒別診斷：需要進一步檢查以鑒別。

　　五診療計劃：1 請示上級醫(yī)師，完善相關輔助檢查（三大常規(guī)，肝腎功能，腫瘤標志物，心電圖）。

　　2 根據(jù)病情隨時調(diào)整治療。

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　　后面相關的檢查資料：

　　心臟彩超示：患者左心功能不全，二尖瓣中度反流；左室舒張功能受限，……肺動脈壓力98mmHg。

　　胸片（X片）：雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，肺炎。

　　頭部CT:多發(fā)腦梗。

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　　“我去，這爺爺怎么什么病都有??？”看完后柳絮同樣皺起了眉頭。

　　“當然啦，要不然人家怎么會搞全員會診?！?p>　　“普外到底想做什么呢？”

　　林小北哈哈一笑，到底是學生，還沒看出這位大爺?shù)母窘Y(jié)癥所在。肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽總管結(jié)石，梗阻性黃疸，肯定是要解決梗阻的問題。

　　膽總管結(jié)石容易引起梗阻，膽汁回流不暢，淤積后會引起病人腹部疼痛（劍突下絞痛最明顯），寒顫高熱和黃疸，醫(yī)學上稱“Charcot三聯(lián)征”，如果病情進一步惡化會發(fā)生感染性休克（昏迷）和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，即“Reynolds五聯(lián)征”，患者很容易繼發(fā)多器官功能衰竭而迅速死亡。

　　“膽總管探查，還可能要切除部分肝。”他嚴肅地說。

　　“啊，這么嚴重啊？”柳絮吃了一驚。

　　“不然呢？”

　　“做這么大的手術老爺爺能承受嗎？”她的擔心不無道理。普外組織全院會診，不是擔心會在手術臺上出問題，而是怎樣預防術后的并發(fā)癥。

　　“不能承受也得做啊，這膽管梗阻問題不及時解決很容易出人命的?！绷中”敝卑椎卣f。

　　他們的手術在下午三點就做完了。

　　“你想不想和我一起去？”他問柳絮。

　　“我，我去能干什么？”她有些受寵若驚。

　　“學習啊，這樣的機會很難得。你去不去？”如果是別人，林小北還不一定有心思帶。

　　“去！”

　　“好，你準備一下，把這個病人的基本資料記下來?！?p>　　普外一科醫(yī)生辦公室在外科樓八樓，林小北他們趕去的時候里面已經(jīng)坐滿了人，各科主任和本科室相關醫(yī)務人員。

　　“林醫(yī)生，坐這邊?！焙拿魅慰匆娏中”睙崆榈卮蛘泻?。

　　“不用不用，我就坐這兒。”林小北辭讓道，胡主任是今天討論的發(fā)起人，坐在他身邊太過招人顯眼，何況柳絮還跟在身邊。

　　“這是特意給你留的位置。”胡文茂頗有深意地說。

　　“啊，那怎么好意思？”林小北不好當著那么多人的面拒絕，對胡文茂說：“胡主任，我們是兩人?！?p>　　“哦，那不要緊，再安排一個位子就可以了，那個，鄭權(quán)，搬張椅子過來?！?p>　　林小北和柳絮剛坐下，所有的目光齊刷刷地掃向他們。

　　“那個，人都齊了，我們開始討論了啊?！焙拿魅慰葱蝿莶粚?，趕緊轉(zhuǎn)入主題。

　　首先由鄭權(quán)匯報病歷，與林小北在麻醉科查看的差不多。

　　“這個病人目前最主要的問題是膽總管梗阻問題，因此產(chǎn)生了一系列的相關并發(fā)癥。我們已經(jīng)請了相關科室會診，并針對各種情況做了相應處理。”

　　他頓了一下繼續(xù)：“但由于病人梗阻得不到有效解除，所以處理后的結(jié)果不盡人意。現(xiàn)在迫切需要手術治療解決根本問題，但由于各系統(tǒng)并發(fā)癥嚴重，特有請各位專家發(fā)表高見。”

　　圓圓的辦公桌上各科室主任交頭接耳。

　　“好了，請大家依次發(fā)言?！?p>　　首先從內(nèi)分泌主任開始：“病人目前的空腹血糖13.5（mmol/L），餐后血糖是19.8（mmol/L），雖高于警戒值，但不宜下降過快，以免發(fā)生低血糖。建議用胰島素控制在10（mmol/L）左右?！?p>　　呼吸內(nèi)科：“病人肺部感染嚴重，建議繼續(xù)控制感染?！?p>　　ICU主任：“建議術后住ICU觀察?！?p>　　心內(nèi)科：“繼續(xù)控制血壓，維持在150/90（mmHg）?！?p>　　……

　　胡文茂無奈的笑笑，這些主任都是從自身科室的角度看問題，都是帥鍋俠，都不愿意承擔風險。

　　“林醫(yī)生，你從麻醉角度來評估一下這個手術的可行性?！彼严Ｍ耐杏诼樽磲t(yī)生身上。

　　之所以選擇林小北，是因為好友余振東給他夸獎了這個麻醉醫(yī)生的技術如何高明。那個病人他也會診過，印象深刻，當時討論后一致的建議是術后送ICU。

　　很多外科手術的成敗關鍵并不在于手術醫(yī)生的技術，而是決定于麻醉醫(yī)生的水平。

　　胡文茂希望林小北能繼續(xù)產(chǎn)生奇跡，讓這個病人術后能及時送回病房。他并不奢望能像傳說中的那個胸科病人一樣走出手術室，躺著也行，只要能拔掉氣管導管恢復自主呼吸。

　　林小北大致猜出胡文茂的意思，他肯定不希望麻醉醫(yī)生給這個病人實施全身麻醉，否則不會指定要他來實施麻醉。

　　林小北自從掌握了病人的基本信息后，也從心里排斥全麻。這個病人的全身狀況比那個胸科老爺子還要差，一旦打亂他的呼吸很亂拔除氣管導管，可能會在ICU躺個十天半月。

　　這不僅對于胡文茂主任來說是一種煎熬，對于患者家屬來說也是一筆巨大的醫(yī)療費用。

　　可是剛才掃視病例的時候他發(fā)現(xiàn)，這個老爺子曾患脊柱結(jié)核，而且還在關鍵節(jié)段。這幾乎是排除了椎管內(nèi)麻醉的可行性。

　　胸科老爺爺之所以椎旁神經(jīng)加肋間神經(jīng)阻滯能做下來，是因為胸腔鏡對肌松的要求不怎么高。

　　但這個老爺爺手術對麻醉的要求要高很多，因為手術的切口很深，上腹部肌張力高，必須要求足夠的肌松才能手術。

　　無論是椎旁神經(jīng)阻滯還是其它的局麻方式，都難以為繼。

　　林小北并沒有把這些顧慮說出來，胡文茂既然相信他，那么也不能一棍子打死一點不留希望。他想熟悉病例之后回去再好好研究，總會有理想的麻醉方法的。

　　“胡主任，這個病人現(xiàn)在的具體情況我還不怎么了解，我想看看其人再做評論?！彼钏际鞈]之后如是說。