患者男性，62歲，因“頭部腫物逐漸增生半年”在我院燒傷整形外科住院治療，于全麻下予以對頭皮腫塊切除+游離皮瓣移植術，術中見顱骨骨質破壞，侵及矢狀竇區(qū)域的硬腦膜，顱骨骨質缺損范圍約 5*4cm 大小，予背闊肌肌皮瓣+游離皮瓣移植封閉創(chuàng)面。
病檢回報提示:高分化鱗癌，所送淋巴結見癌轉移，患者術后半個月出院。
一周后患者為求進一步診治擬行頸部淋巴結清掃來我院住院治療，門診以“頸部淋巴結繼發(fā)性惡性腫瘤”收住耳鼻喉頭頸外科，行雙側功能性頸淋巴結清掃術+右側腮腺切除術+右側面神經解剖術+頸動脈外膜剝離術+鄰近皮瓣修復術+頸部軟組織病損切除術。
術后病理：（右頸后）高分化鱗癌，腫塊大小 1.5*1.3*1.1cm，侵及皮下脂肪層，(右腮腺）未見癌，(左二區(qū)、左三四區(qū)、右一區(qū)、右二三區(qū)及右四區(qū)淋巴結）未見癌轉移。
診斷：頭皮鱗癌術后 PT4aN2cM0 IV期
會診建議：術后三周放療定位，予以頭皮瘤床+雙側頸部術后輔助放療，DT 6000cGy/30F，200cGy/F。
“患者術后兩周如約來放療定位，CT定位掃描結果，才做了半個月手術，右側就有了淋巴結，淋巴結融合成團，形狀極不規(guī)則，明顯是復發(fā)轉移。
“這就意味著患者的病程進展很快，原本預計要給的6000cGy的劑量已不夠了，淋巴結劑量要加到7000cGy，靶區(qū)范圍變得更大，形狀更加復雜。
“靶區(qū)的形狀，從頭頂?shù)芥i上，除了眼睛那幾層沒有靶區(qū)，其他層面連起來像個頭盔罩著患者的頭部。
“只是單純的頭盔形狀還就罷了，靶區(qū)還往里面伸進去，像個變形蟲。
“為了保護患者的眼睛，我把靶區(qū)分開為頭頂部分和下面部分，這樣在治療的時候，光闌就會擋住眼睛那幾層，眼晶體、左右視神經、視交叉，接受的劑量只是散射量，不會超過安全限量。
“頭頂部靶區(qū)內有頭骨，有頭皮軟組織，有顱內組織，有腦脊液，還有術后頭骨和頭骨之間夾著的軟組織和空腔，電子密度很不均勻，為了讓靶區(qū)劑量做到盡量均勻，我布了六個野。
“另一部分的靶區(qū)更加復雜，要保護患者的腦干、脊髓，左右內耳、左側腮腺、喉嚨、舌頭，嘴唇都不超量，靶區(qū)劑量又要均勻，熱點還要在靶區(qū)內，我做了很多野數(shù)和角度試驗，最后定了給這部分靶區(qū)布九個野，每個野我都小心翼翼地轉小機頭，避免射線經過眼晶體?！?p> “告訴你個好玩的事，為了不讓靶區(qū)因為皮膚的建成效應欠量，我手動一層一層從頭頂?shù)芥i上，所有暴露在皮膚表面的靶區(qū)層面，我都畫了附加物，畫完之后還要處理，幾乎多半個上午的時間都瞪著眼睛盯著電腦，等我處理完附加物，整個眼睛都是紅的，還流眼淚，師弟們還以為你欺負得我哭了呢。
“有附加物的計劃做好后，再把計劃移植到沒有附加物的圖像上去，這樣能保證既提高了靶區(qū)的表面劑量，又不至于像計劃做好后再往外刷皮膚劑量那樣的計劃一樣皮膚表面劑量粗糙?！?p> “靶區(qū)覆蓋范圍太大，為了保護患者做完放療后不被照傻，平時我做計劃設四層環(huán)，這次我設了九層環(huán)，密密麻麻的，盡量壓低顱內劑量，劉一舟看計劃的時候直叫喚眼暈，還耍賴說環(huán)數(shù)太多影響得他都忘了隱掉環(huán)看劑量。
“不是我非要給他做十五個野，是他的腫瘤太復雜，幾乎整個腦袋被腫瘤包圍了，我要保護他的視力，保護他的聽力，顱內不水腫，腦干不超劑量，脊髓不超劑量，喉嚨不水腫，費了很大的勁，計劃都達到了預期目的，結果用不了?！?p> 說到這里，沃琳的情緒又有些低落，“我們的放療收費是有封頂?shù)模鍌€野和十個野九個野沒有區(qū)別，就這個靶區(qū)的復雜程度，至少得九個野?！?p> 本院放療費按野數(shù)收費，一個野200，十五個野做三十五次是十萬五，九個野做三十五次是六萬三，放療費的封頂是六萬，所以不管做十五個野還是做九個野，都超了。
“你不是說不只是錢的問題嗎？”壽衛(wèi)國的聲音從沃琳的頭頂響起。
沃琳這才意識到，她和壽衛(wèi)國不知什么時候坐到了沙發(fā)上，她的身上批了一件羽絨服，腿上蓋了毛毯，原本只穿著襯衫的壽衛(wèi)國身上也多了一件毛呢衣，擁著她和同用一條毛毯。
今年春寒時間持續(xù)比較長，時不時降溫到十幾度甚至只有幾度，這都快到五一了，沒幾天就要立夏，氣溫又降到了十二三度，坐著不動更冷，壽衛(wèi)國今年也沒有那么積極地把冬天的衣服和被子都洗過收起，隨時可以穿用。
“是呀，不只是錢的問題，劉一舟說，主要是患者的病情進展太快，患者這種性質的放療效果又不好，花了錢也不一定達到預期目的，家屬決定不給患者做放療了。”沃琳沒接觸過患者。
“前期應該花了不少錢，后期還有很多預期不到的錢要花?！眽坌l(wèi)國補充。
其實說來說去，還是錢的問題，如果患者經濟條件好的話，做放療也能多一個延長壽命的機會。
壽衛(wèi)國知道沃琳想表達什么，沃琳不愿說出口的事，他來說，早點打破沃琳的糾結，早點讓這個事過去。
經歷過父母先后去世的沃琳，現(xiàn)在的心理變得有些脆弱，往往是明擺著的道理，可沃琳就是不愿承認，是一種只要我不承認，事情就不會有這個走向的掩耳盜鈴的自欺欺人的心理。
“嗯，劉一舟也是這么說的?！眲偛胚€巴拉巴拉說個不停的沃琳，此時連話都不想說了，人也更加蔫吧。
壽衛(wèi)國轉移話題：“這會兒還早，你是碼字還是看書，要不你陪我玩會兒游戲吧，練練我，提高提高我的水平，省得兔子那小子老是笑話我。”
沃琳搖頭：“我還是看書吧，雜志到了好幾天了，我都沒時間看，難得今晚不用加班，我能安安心心看書?！?p> 話音剛落，手機響，是李博打來的，二號機光闌出了問題，要拆機頭，李博一個人搞起來費勁，要沃琳去幫他。
其他幾個物理師都沒怎么修過機器，不大能幫得上忙。
壽衛(wèi)國松了口氣：“我開車送你，修機器費神又費力，你沒吃多少東西，你們修機器的時候，我去給你們買夜宵。”
他打心底不愿沃琳晚上加班，可此時的他又慶幸沃琳要加班，只要有工作要忙，沃琳就不會陷于糾結中。
【篇六完】